Вес и рост новорожденных, гипотрофия, FTT
Если меня спросят, какой диагноз я больше всего не люблю, в смысле какая клиническая проблема вызывает у меня наибольшие затруднения, я отвечу без раздумий — FTT. Каждый раз, когда ко мне в кабинет входит мама с гипотрофичным ребенком, у меня замирает сердце.
Failure to thrive (дословно «отказ процветать») — устоявшийся англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда — еще и роста, и формирования нервно-психических навыков. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это называют гипотрофией.
FTT это не диагноз, это собирательное понятие. Это состояние, которое может быть следствием какого-либо заболевания, а может быть просто семейной особенностью.
Любое тяжелое длительное и/или хроническое заболевание ведет к FTT. Иногда причина FTT очевидна, а иногда первым/единственным симптомом хронического заболевания у ребенка является именно выраженная задержка прибавки веса. Именно поэтому FTT всегда очень настораживает педиатра.
Однако FTT вовсе не обязательно — проявление большой болезни, часто подозрительная худощавость является просто наследственной семейной особенностью, и если мама и/или папа некрупные и худощавые, особенно если они были такими в этом же возрасте — то вполне вероятно, что это норма для данного ребенка.
Но (ложка дегтя, куда без нее) кто даст гарантию, что «семейная» худоба мамы или папы тоже не является симптомом наследственной хронической болезни (например, той же целиакии), которая не была выявлена у родителя, передалась ребенку и протекает у него в более выраженной форме. А если у ребенка уже есть хроническое заболевание, кто даст гарантию, что именно оно является единственной причиной FTT, а не маскирует собой другое, которое мы упускаем и теряем драгоценное время?
Чувствуете, какая интрига зреет? FTT — это всегда этакий «медицинский триллер», с непредсказуемыми поворотами сюжета и прочими атрибутами жанра.
У каждого педиатра есть такие пациенты: худощавые младенцы, с прибавками по 200-400 г в месяц, идущие по графикам вес-к-возрасту и индекс массы тела-к-возрасту по 5-му процентилю или даже ниже. Каждый педиатр, полагаю, не раз терзался мыслями: «Черт, какой ненадежный младенец, какие скверные прибавки — ох и дурно же это пахнет, как бы не проглядеть большую беду».
У каждого педиатра есть астеничные школьники с, мягко говоря, странными матерями, бесконечно таскающими свое чадо по всем известным в городе врачам. И поди разгадай, это действительно объективная необходимость (ребенок имеет болезнь, которую пока никто не может распознать), а «странность» мамы — лишь последствие тяжелой судьбы, или это психическая патология мамы и хроническое неадекватное кормление, вследствие которых уже развилась вся эта гипотрофия.
Я не встречал никаких мало-мальски внятных отечественных рекомендаций для педиатров, как адекватно вести таких детей. Видимо, именно отсутствие таких рекомендаций и ведет к тому адскому бардаку, который можно видеть сейчас. Эти дети бесконечно получают бестолковые «Элькар» и «Креон». Их бесконечно гоняют по кардиологам и гастроэнтерологам, где, в лучшем случае, исключат пороки сердца, ГЭРБ, малабсорбцию и возвратят назад педиатру, а в худшем — назначат бесчисленные и бесполезные анализы на ВЭБ, ЦМВ, герпесы, микоплазмы и дисбактериоз.
Что делать с такими детьми дальше, если причина FTT не лежит на поверхности и не выявляется за один-два визита — не знает никто, четких алгоритмов нет, вот врачи и придумывают собственные схемы, кто во что горазд.
Родителям: если вам кажется, что ваш ребенок имеет чрезмерно скудные прибавки веса, помните добрую поговорку: «Ребенок, который нравится бабушке — это ребенок со второй степенью ожирения». Сперва убедитесь в том, что ваши подозрения не беспочвенны. Отслеживайте по таблицам веса и роста ежемесячные прибавки, и если ребенок по весу выпал ниже пятого процентиля — только тогда можно называть эту ситуацию FTT. Материалы ВОЗ по этой проблеме можно найти здесь.
Главная трудность ведения такого ребенка в том, что нет ни одного анализа/теста, или даже какого-либо перечня анализов/тестов, чтобы определить, что именно вызывает задержку прибавок веса у ребенка. Доказано, что самый полный перечень обследований дает ответ на этот вопрос не чаще, чем в 1% (!) случаев от всех детей с FTT. А учитывая колоссальную стоимость такого обследования и зачастую — их инвазивный характер (они сами по себе тяжелы для ребенка, требуют госпитализации, наркоза и т.д.), хороший врач должен трижды подумать, действительно ли этот(и) тест(ы) необходим(ы), и не тратить деньги, время и нервы семьи, если без этого можно обойтись.
«А что же тогда делать, если анализы почти бесполезны?», — спросите вы. Регулярно наблюдаться у внимательного врача. Не разок показаться, а приходить в те сроки, когда он рекомендует, к одному и тому же врачу. Многие симптомы не очевидны при разовом осмотре, но становятся заметнее со временем, месяц от месяца. Многие данные анамнеза вы не сможете вспомнить в первый визит, но постепенно вспомните и расскажете.
Ребенок с FTT — это настоящий вызов педиатру, это долгий и сложный квест. Каждый раз при ежемесячных осмотрах педиатр должен держать в голове, активно выспрашивать у семьи и выискивать у ребенка симптомы всех болезней, способных приводить к FTT.
А это, навскидку, например: целиакия, муковисцидоз, язвенные поражения толстого кишечника, ГЭРБ, пороки сердца (и другие причины сердечной недостаточности), гипертиреоз, метаболические заболевания и дефекты (в том числе нарушения обмена аминокислот, болезни накопления и др.), сахарный диабет, разнообразные хромосомные и генетические синдромы, психические расстройства у родителей (в том числе синдром Мюнхгаузена по доверенности), признаки жестокого обращения с ребенком и/или неадекватного кормления, малабсорбция (непереносимость белка коровьего молока, лактазная недостаточность и др.), анемии, хирургические болезни (диафрагмальная грыжа, незавершенный поворот кишечника, дивертикулиты и др.), гельминтозы, туберкулез, онкопатология, иммунодефициты и т.д.
Это сложно. Врач — не машина, что-нибудь да забудет. Поэтому пишутся разные алгоритмы и шпаргалки врачам: что непременно нужно не забыть проверить у ребенка с FTT, несмотря на недостаток времени и другие помехи. Это:
- Симптомы, указывающие на поражение сердца (например, шум в сердце, набухание яремных вен и т.д.).
- Задержка в нервно-психическом развитии ребенка.
- Дизморфические особенности (стигмы дизэмбриогенеза).
- Отсутствие адекватных прибавок веса, несмотря на нормальное или избыточное потребление калорий.
- Увеличение внутренних органов или лимфоаденопатии.
- Повторяющиеся и/или упорные инфекции дыхательных путей, мочевыделительной системы, кожи и слизистых.
- Повторные рвоты, ведущие к обезвоживанию.
Наличие хотя бы одного признака — повод для более агрессивного обследования и менее оптимистичных прогнозов. Отсутствие — повод успокоить родителей, ограничиться самыми простыми анализами и тестами, скорректировать железодефицит, питание и продолжать внимательное наблюдение. Больше и подробнее спрашивать можно, но меньше — никак нельзя.
Зачем я все это так подробно описал? Чтобы дать понять родителям, что FTT это совсем не тот случай, когда стоит играть в «ясамсебедоктор». Это вам не по общему анализу крови при ОРВИ гадать «нуженлиантибиотик», FTT это Очень Сложная Штука, даже для опытного врача. Доверяйте своему врачу, а если он совсем-совсем этого не заслуживает — ищите того, кто заслуживает, даже если он дорого стоит или к нему надо ехать в другой город (на бестолковые анализы вы потратите больше денег, времени и душевных сил, чем на хорошего врача).
PS. Если кому-то показалось, что я эксперт и спец по гипотрофиям — перечитайте первый абзац, пожалуйста. Я, как любой честный педиатр, много читаю, пытаюсь совершенствоваться, предлагать своим пациентам максимально адекватную тактику обследования и лечения. И все же я весьма слаб в ведении детей с FTT, и этот пост был нужен, в первую очередь, мне самому, чтобы хоть немного структурировать накопленные знания и скудный опыт по этой проблеме в своей собственной голове. Надеюсь, эта информация будет для кого-то полезной.
