Когда не надо сдавать анализы на микрофлору и лечить их результаты

Содержание:

• Организм и микробы: кто кого?
• Вам точно это надо?
• Три примера, когда не надо лечить результаты анализов
• Какие анализы сдавать не нужно
• Но есть исключения
• Окончательный вывод

О злых микробах, вирусах и грибках, которые живут в человеческом организме, но обычно не требуется выявлять их или лечить, рассказывает педиатр Сергей Бутрий.

Типичная история на приеме: здоровому ребенку или больному, но без показаний, сдали посев из зева на флору и нашли там... да что угодно нашли, неважно. Стафилококк золотистый, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, еще кого-то. В высоком титре (10*5, 10*6 и даже 10*7 или выше), все напугались — и пришли к педиатру: что делать, как вылечить анализы?

Так вот, в таких случаях не нужно делать ровным счетом НИ-ЧЕ-ГО. Нужно выбросить эти анализы в урну, встать перед зеркалом без чёрных очков и сверкнуть вспышкой нейтрализатора из фильма «Люди в черном». За редким исключением, как всегда (ну, не бывает в медицине ни одного правила без исключений, привыкайте), и эти исключения должен знать врач.

Но как же так, разве нормально, что в горле ребенка поселился такой-то микроб? А вдруг он вызовет болезнь? Ответ вам не очень понравится: вызовет — тогда и будем лечить. Я понимаю, что тут возникает дурная ассоциация с российской полицией «когда убьют, тогда и приходите», но бессимптомные, пусть даже и злые, бактерии обычно не убивают здоровых детей — только делают их временно больными, так что не драматизируйте.

Чтобы понять, почему так, давайте сперва разберемся с терминами, потом я приведу аналогию, примеры и выводы.

Организм и микробы: кто кого?

1. Когда патогенная флора живет в вас, не причиняя вреда, это называется «носительство».
2. Когда эта флора причиняет небольшой вред, но организм борется с ним так успешно, что вы не ощущаете себя больным, и никакие анализы не могут найти признаки вреда организму — это называется «инфекционный процесс».
3. Когда флора агрессивно вас атакует, организм борется, и вы ощущаете себя больным и/или врач может обнаружить вред от этого для организма с помощью анализов, хотя ваше самочувствие пока не страдает — это называется «инфекционное заболевание».

Носительство и инфекционный процесс не требуют лечения почти никогда. Вы удивитесь, но даже инфекционная болезнь требует лечения далеко не всегда — со многими возбудителями организм прекрасно справится и сам. Лечение требуется только тогда, когда оно может ускорить выздоровление и/или предотвратить серьёзные осложнения в будущем.

Вам точно это надо?

Представьте себе: вы живете в хорошем районе в хорошей квартире, вам тут нравится, вы мало знаете соседей, но почти со всеми здороваетесь. И тут вы узнаете, что ваш сосед по лестничной площадке недавно вышел из тюрьмы, отсидев срок за кражу со взломом. Вам понравится эта информация? Вряд ли. Но что вы сможете с ней сделать? Вызвать на него полицию — за что? Кто сказал, что он непременно станет рецидивистом? Переезжать из-за него в другой дом — это уж слишком, да и с чего вы взяли, что на другом месте соседи будут законопослушными (даже если у них нет судимости)?

Ок, этот сосед с судимостью, теперь вы это знаете, но, может, в подъезде он такой не один? А что если у вас появится возможность сдать анализ из зева на посев (простите, заговариваюсь) — раздобыть сведения о судимостях всех жильцов вашего подъезда? Представляете, какие глубины могут открыться? Вы спать перестанете по ночам — вам точно это надо?

Однако если кто-то обворует вашу квартиру, то следователю станет интересна информация и про этого соседа, и про других, и он его/их проверит. И тех, кто с судимостью, наверное, проверять будет тщательнее. То есть одна и та же информация в разных условиях несет разную степень пользы, а иногда и вред.

В детском рту, носу, горле, коже, кале и даже моче живут самые разные бактерии, не нанося никакого вреда. Если там не должно быть никакой флоры (как в моче) или должна быть только «здоровая» нормальная флора (как в зеве), то рано или поздно организм или нормальная флора сами изгонят чужаков, и очистятся от носительства/инфекционного процесса.

Попытки вызывать на неблагонадежного, но спокойно живущего соседа полицию (опять заговариваюсь, простите) — назначать на дурную флору антибиотики вне признаков агрессии с ее стороны — будут либо бессмысленными (носительство продолжится), либо даже ухудшат положение дел (эти патогенные организмы разовьют еще и антибиотикорезистентность — и когда/если все же решат на нас напасть, наши антибиотики им будут уже нипочем). Аналогия кончается здесь.

Три примера, когда не надо лечить результаты анализов

Пример 1. Есть такое состояние — бессимптомная бактериурия, оно часто встречается у детей, особенно у девочек дошкольного возраста. Если таким девочкам, на фоне полного здоровья, сдавать посевы мочи на стерильность (а моча, в отличие от зева, в норме ДОЛЖНА быть стерильной), то из мочи у некоторых будет выделяться кишечная палочка, или клебсиелла, или кто-то еще, и с этим НИЧЕГО не надо делать — многократно доказано, что такое носительство ничем не вредит и проходит само с возрастом.

То есть еще раз: а) сперва лихорадка, боль в животе/спине, подозрение на инфекцию мочевых путей, б) потом общий анализ мочи — убедиться, что в нем есть повышение лейкоцитов и нитритов, и в) только потом посев мочи на стерильность. Нарушение этого порядка приводит к тревогам семьи и навязчивому желанию дать ребенку антибиотик (как это, бактерии в моче растут, а лечить не надо?!). При этом обычно стерильность мочи достигается только на период приема антибиотиков — после отмены бессимптомная бактериурия опять возвращается.

Пример 2. Еще более забавная история, на мой взгляд, происходит при носительстве сальмонеллы в кишечнике. То есть ребенку без строгих показаний сдали кал на посев (на дизгруппу) или на ПЦР и нашли носительство сальмонеллы. Теперь не просто «стало тревожно», теперь ему еще и в детский сад нельзя ходить, так сказано в СанПиНе «СП 3.1.7.2616-10. Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила».

Надо срочно что-то делать (считают родители). Сальмонелла это кто? Бактерия. Бактерии убивают чем? Антибиотиком. Бежим в аптеку! И вот тут самое забавное: если сальмонеллу пытаться «вытравить из кишечника» антибиотиком, то она выделяется гораздо дольше, чем если просто выжидать.

Не совсем понятно, почему так происходит, но сальмонелла научилась лучше уходить из-под удара антибиотиками, чем нормальная кишечная флора — и при антибиотикотерапии наша нормальная флора страдает сильнее, а сальмонелла получает преимущество. Разрыв шаблона, не правда ли?

Пример 3. Анализы на антитела (ИФА) или ДНК (ПЦР) к вирусам Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусам (ЦМВ), вирусам герпеса шестого типа (возбудитель детской розеолы) и другим хронически персистирующим в организме вирусам — обрели в последние годы в России просто бешеную популярность. Их сдают просто при всем: при подозрении на «снижение иммунитета», при бессимптомном увеличении лимфоузлов, при лихорадке неясного генеза (FUO) и субфебрилитете (LGF), при увеличении печени по УЗИ, при запорах, головных болях, повышенной утомляемости в школе и т.д и т.п. И чуть реже, чем всегда — их совершенно не нужно сдавать.

Фокус в том, что эти вирусы при первой встрече с организмом могут вызывать заболевание (чаще всего — инфекционный мононуклеоз и детскую розеолу соответственно; реже тяжелые поражения мозга, печени и других органов), а затем остаются в организме пожизненно, то чуть активируясь (что проявляется в выделении вирусов с мочой, слюной, обнаружением их в крови), то «засыпая».

Это почти никогда нам не вредит и не коррелирует с симптомами, из-за которых российские врачи назначают эти анализы — но для пациента это звучит крайне убедительно. Вот ребенок за эту осень болеет пятой ОРВИ, это ненормально — пойду к иммунологу. Пришел — он назначил ИФА и ПЦР на эти вирусы — анализы оказались положительными — пазл сложился — непременно надо лечить и сдавать анализы снова и снова, пока они не придут «в норму».

Трудно подсчитать количество денег, потраченных на эти бессмысленные анализы, и количество тревог родителей/детей, и количество напрасно принятых лекарств, которые являются прямым следствием этого заблуждения.

Справедливости ради нужно сказать, что наука еще не до конца разобралась, действительно ли носительство этих вирусов безвредно для нас, есть основания полагать что у некоторых людей реактивация этих вирусов действительно может приводить к серьезным проблемам. Но нужно понимать, что у медицины пока нет НИКАКОГО эффективного лекарства, устраняющего такое носительство вирусов, поэтому изучение этих вопросов имеет только академический интерес и не может принести сиюминутную пользу конкретному пациенту или семье.

Какие анализы сдавать не нужно

Не надо сдавать анализ на посев флоры из зева (он же «мазок из зева на стерильность»), на посев кала на флору (он же — «дизгруппа»), посев мочи на стерильность, грудного молока на стерильность, кала младенца на кандиду, анализы на выявление хеликобактера в желудке, кровь и другие биологические жидкости на ВЭБ, ЦМВ или герпесы — до консультации с хорошим врачом.

Потому что это может вас напугать, вряд ли принесет хоть какую-то пользу и наверняка принесет еще и вред. Нужно осознать, что в нашем организме почти нет полностью стерильных мест, что мы являемся домом для многих микроорганизмов, и этот факт не является плохим по умолчанию, а если бы и являлся — мы пока почти ничего не можем сделать, чтобы это изменить.

Но есть исключения

Ну и пару слов про «а что за исключения вы там упомянули?», все равно кто-нибудь спросит потом это в личку.

1. Мы не лечим носительство стрептококка в зеве здорового ребенка. Но если этот ребенок ранее перенес приступ острой ревматической лихорадки, а теперь пока здоров — то нам все же придется лечить даже бессимптомное носительство — потому что риск рецидива при носительстве БГСА заметно выше, и тут польза от лечения превышает вред этого лечения.
2. Мы не лечим девочку шести лет, если случайно найдем кишечную палочку в титре 10*6 в посеве ее мочи. А вот беременную женщину при тех же вводных — лечим непременно, так как именно у беременных бессимптомная бактериурия способна нанести вред.
3. Мы не лечим золотистый стафилококк, выявленный в посеве грудного молока на стерильность, если и кормящая мама, и сосущий младенец здоровы. Но рецидивирующие маститы у мамы и/или фурункулез у ребенка является поводом лечить обоих от носительства золотистого стафилококка, а иногда даже — поводом для отмены грудного вскармливания.
4. Мы не лечим носительство грибков рода Кандида в кале младенца, но если у него развивается упорный кандидозный пеленочный дерматит — нам приходится подавлять их рост наружными, или даже системными, противогрибковыми препаратами.

А еще есть люди с иммунодефицитами (врожденными, СПИД, химиотерапия и проч.), и с хроническими болезнями (муковисцидоз и др.) — там риск от носительства оценивается совсем по-другому.

Окончательный вывод

Родители, не сдавайте лишних анализов детям. Вы сдаете их «чтобы успокоиться» — но в итоге тревожитесь еще сильнее. Сдаете «чтобы не пропустить болезнь» — и в итоге никак не уменьшаете риск несвоевременной диагностики, но зато резко увеличиваете риск случайных находок, необоснованного лечения и повторных анализов. В медицине пока довольно мало эффективных скринингов, и без хорошего врача разобраться в том, какой скрининг полезен вашему ребенку, а какой совсем наоборот — у вас вряд ли получится.